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简要病史: 男性,48岁。反复腰痛3年,加重伴左下肢放射痛1个月门诊就诊
来源:国家医学考试网  点击:0  日期:2021-05-24 

简要病史: 男性,48岁。反复腰痛3年,加重伴左下肢放射痛1个月门诊就诊

腰痛:具体部位、性质、程度,起病缓急,发作频率,有无放射,演变过程,加重或缓解因素。

简要病史: 男性,48岁。反复腰痛3年,加重伴左下肢放射痛1个月门诊就诊。

要求: 你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

(一)现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)

(1)发病诱因:有无剧烈运动、负重、久坐、受凉、咳嗽、用力排便。(1分)

(2)腰痛:具体部位、性质、程度、起病缓急,发作频率及演变过程,加重或缓解因素。(2分)

(3)左下肢放射痛:具体部位、性质、程度、范围,加重或缓解因素。(2分)

(4)伴随症状:有无发热、盗汗,有无下肢麻木无力,有无间歇性跛行。(2分)

2.诊疗经过(2分)

(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:腰椎X线片(或CT、MRI)。(1分)

(2)治疗情况:是否用止痛药物或牵引、按摩治疗,疗效如何。(1分)

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)

(二)其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(1分)

2.与该病有关的其他病史 有无结核、外伤、肿瘤病史,有无手术史。职业特点及生活习惯。(2分)
 



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