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陕西省从业药师注册申请表(表格下载）
陕西省从业药师注册申请表(表格下载）
从业药师注册申报资料
1 从业药师资格证书
2 填写从业药师注册申请表2张（加盖公章）
3 注册单位药品经营许可证副本复印件一份（加盖公章）
4 从业药师一年内体检表,原件及复印件一份
5 从业药师身份证复印件一份
6 一寸免冠彩色照片三张
注：如变更注册需交回原注册证原件
编 号：
从业药师注册申请表
注册地区： 省（自治区、直辖市） 日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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照片 |
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籍 贯 |
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身份证号 |
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政治面貌 |
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职 称 |
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学 历 |
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最后毕业学校 |
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专 业 |
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职 业 类 别（药学 /中药学） |
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经营类别 |
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执业单位名称 |
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现 岗 位 |
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执业单位地址 |
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邮 编 |
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联 系 电 话 |
单位 |
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住 宅 |
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考试或认定年份 |
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资格证书号码 |
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主 要 工 作 简 历 |
起止年月 |
在何地、何单位做何工作 |
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执业单位考核意见 |
负责人 （公章）
年 月 日 |
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市级药品监督管理局 审核意见 |
负责人 （公章）
年 月 日 |
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省级药品监督管理局 审核意见 |
负责人 （公章）
年 月 日 |
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备
注 |
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注：本表一式二份。
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