门诊病历及住院病历书写的格式

一、门诊病历

（1）门诊病历首页要逐项填写，要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。

（2）每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

（3）初诊病历的书写要注意以下事项：

①病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

②系统体格检查（一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。

③辅助检查

④结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

⑤处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

（4）复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

（5）每次记录医师均需签署全名。

二、住院病历

书写完整的住院病历应在24小时内完成。

1.主要内容：

（1）一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址（工作单位）、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

（2）病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

（3）体格检查

（4）实验室及其他检查

（5）摘要

（6）初步诊断

（7）记录者签名

2.入院记录内容同住院病历，但重点要突出，更简要。

3.病程记录

4.会诊记录

5.转科记录

6.出院记录

7.死 亡记录