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2017执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
2017执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（）
执业助理医师执业证书编号：（）
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||
| 医学学历 | 所学专业 | 取 得 学 历 年 月 | |||||||
| 报考类别 | 有效身份证 件号码 | ||||||||
工作机构 |
名 称 | ||||||||
| 地 址 | 邮 编 | ||||||||
| 登 记 号 | 法定代表人 | ||||||||
| 工作起止 时 间 | （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 | ||||||||
| 岗 位 （ 科 室 ） 名 称 | 带教老师评价 | 带 教 执 业 医 师 执 业 证 书 号 码 | 带教老师签字 |
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| 合 格 | 不合格 | ||||||||
| 主 要 工 作 | |||||||||
| 岗位 （ 科室 ） | |||||||||
合格 （ ） 不合格（ ） |
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| 工 作 机 构 | |||||||||
| 考 核 意 见 | 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 | ||||||||
| 年 月 日 | |||||||||
注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
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