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2015新余市医师资格报名现场确认审核第2页
注：
1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
附件2
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（）
执业助理医师执业证书编号：（）
| 姓名 | 性别 | 民族 | |||||||||
| 医学学历 | 所学专业 | 取得学历 年月 |
|||||||||
| 报考类别 | 有效身份证件号码 | ||||||||||
| 工作机构 | 名称 | ||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||
| 登记号 | 法定代表人 | ||||||||||
| 工作起止 时间 |
（）年（）月至（）年（）月 | ||||||||||
| 主要工作 岗位（科室） |
岗位（科室） 名称 |
带教老师评价 | 带教执业 医师执业证书号码 |
带教老师签字 | |||||||
| 合格 | 不合格 | ||||||||||
| 工作机构 考核意见 |
合格（）不合格（） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年月日 |
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注：
1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
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